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Coordonnées

• Civilité (obligatoire)
  Madame
  Mademoiselle
  Monsieur
• Prénom (obligatoire)

  par ex. Jean

• Nom (obligatoire)

  par ex. Dupondt

• Adresse (obligatoire)

  par ex. rue du chemin, 17

• Code postal (obligatoire)

  par ex. 4000

• Commune (obligatoire)

  par ex. Liège

• Pays (obligatoire)

  par ex. Belgique

• Numéro de téléphone mobile

  par ex. 00 32 (0) 3 123 456 789

• Email (obligatoire)

  par ex. monsieur.dupont@domaine.ext

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